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关于规范常见病新农合定额补偿工作的通知
来源:本站     作者:农合办     图片:     发布日期:2014-10-24     点击:2156



豫卫基层便函〔2014〕16号


关于规范常见病新农合定额补偿工作的通知


各省辖市、省直管县(市)卫生计生委(卫生局),各省级新农合定点医疗机构:

    根据《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》(豫卫基层〔2014〕5号)精神,为保障全省新农合即时结报工作顺利开展,现就规范常见病新农合定额补偿工作有关事宜通知如下:

一、进一步明确补偿标准

    省辖市、省直管县(市)对各病种定额补偿标准进行调整的,按调整后标准执行,未调整的执行全省标准(附件1)。对部分仅注明单侧手术定额补偿标准的病种,行双侧手术时,其住院费用定额补偿标准按单侧补偿标准上浮25%执行。翼状胬肉、老年性白内障、慢性鼻窦炎及卵巢囊肿4个病种默认为单侧手术定额补偿标准,慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大单、双侧手术均执行规定定额补偿标准。

二、统一疾病编码与名称

    统一制订规范的常见病新农合定额补偿疾病编码与名称(见附件2,其中红色(标记为▼)字体的统一疾病编码与名称为按病种付费病种),各相关信息系统上传参合患者的出院诊断必须为规范的疾病编码。

三、统一治疗方法代码与名称

    统一制定规范的常见病新农合定额补偿疾病治疗方式代码与名称(见附件2,其中蓝(标记为■)、绿色(标记为★)字体的统一治疗方法代码与名称为本次新增项,蓝色的执行定额补偿,绿色的执行按病种付费),各相关信息系统上传参合患者的治疗方式代码必须为规范的代码。

四、规范电子转诊信息

    符合定额补偿病种的参合人员,县级定点医疗机构不再为其出具转诊证明,统筹地区新农合经办机构进行备案(在即时结报医院住院的同时办理电子转诊)。

    办理电子转诊时,选择就诊类型为定额补偿住院(代码为50),转诊诊断选择为统一疾病编码与名称,并根据疾病编码及治疗方法选择相应的统一治疗方法代码与名称(特殊补偿标识)。

五、规范补偿数据信息

(一)住院总费用。信息系统保存为患者住院期间实际医药总费用。诊断与治疗方法为按病种付费病种的,住院总费用为病种定额付费费用及除外内容材料费用汇总。

(二)可补偿住院总费用。信息系统保存为患者住院总费用。诊断与治疗方法为按病种付费病种的,可补偿住院总费用为病种定额付费费用及除外内容材料可补偿费用汇总。

(三)实际补偿费用。信息系统保存为该病种的定额补偿标准,定额补偿标准高于实际住院费用时,按患者实际发生住院费用补偿。孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策(如降消等)再执行定额补偿政策。

(四)就诊类型。参合患者诊断疾病按治疗方法属于定额补偿、按病种付费、正常分娩的,就诊类型必须分别选择为定额补偿住院(代码为50,见附件3)、单病种住院、正常分娩住院。

    入院诊断为定额补偿病种,但住院期间发现患病与入院诊断不符退出定额补偿路径的,就诊类型变更为普通住院(14周岁以下的为儿童住院),治疗方式代码同时变更为普通病(代码为0),转诊类型变更为非正常转诊(急诊入院患者可变更为正常转诊外),按普通病予以补偿。

(五)补偿类别。信息系统保存为“定额补偿住院”(代码为50)。




附件:

1.河南省新农合定额病种及定额补偿标准

2.新农合定额补偿病种统一疾病及治疗方法规范

3.新农合数据代码规范



2014年10月21日


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