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农合医保
河南大学淮河医院2016年全员新农合政策培训资料
来源:农合办     作者:原创     图片:     发布日期:2016-02-26     点击:2378


一、复习新农合基本政策

1、2016年参合农民个人缴费120元,财政补助380元,共500元。

2、参合患者同一种需要连续治疗的病种,年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%,即起付线减半。同一年度同一病种第二次及以后在我院住院的都可以按照正常比例进行报销,无需县医院盖章转诊,只需县农合办把电子转诊发至我院新农合即时结报平台即可。

3、14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%,即起付线减半

4、参合患者利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分,补偿比例提高5%

5、孕产妇住院顺产的,在县级以上定点医疗机构住院的,新农合定额补助450元。剖宫产住院治疗的孕产妇仍然按普通病种进行报销,但要扣除降消费300元。

6、新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1)应当由公共卫生负担的;

2)应当从工伤保险基金中支付的;

3)应当由第三人负担的;

4)因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;

5)在境外就医的;

6)超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的自费项目。

7、筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿,出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明,以参合母亲身份享受新农合补偿,与参合母亲统一补偿标准。

8、严格执行首诊负责制和因病施治原则,合理治疗、合理用药、合理检查。不得缩短或拖延住院时间,不得是由劣质耗材或重复使用医用一次性耗材。药品级别选择要遵从从低到高的序次。

9、临床医护人员有主动甄别患者参合身份的义务,检查医疗证、身份证和本人是否相符,发现问题及时上报。

10、临床医护不得违反新农合八条禁令,不得故意或协助套取新农合基金。

11、收治医生要对未出示县区级转诊证明的参合人员履行主动转诊政策告知义务,主动告知其首先到县及以下定点医院就医,或到县级医疗机构开具转诊证明。无转诊转院证明且患者坚持要求直接收治入院并在《知情同意书》中相关报销比例自愿降低20%的告知栏目签字的属于非正常转诊,对未履行告知义务并未让患者签署知情同意书直接收治住院的,其降低报销比例的补偿费用由医院承担。

12、对不符合急诊入院条件而随意出具急诊诊断证明的,其新农合补偿费用由签字医生全额承担。

13、除急诊外,患者未开具转诊证明直接到我院住院的为非正常转诊,其报销比例降低20%

14、处方、病历上开具药物时必须使用通用名或加注通用名。

15、超出新农合支付范围的医疗服务,需由参合患者承担的自费药品和自费诊疗费用,应事先征得参合患者或其家属同意,在《知情同意书》相关栏目签字后方可实施,否则该费用由定点医院承担。

16、报销政策

项目

起付线

纳入补偿范围的

住院医疗费用

补偿比例(%

对来我院住院的开封市五县五区的患者执行市级定点医院标准

1000

1000元<医疗费用≤4000元部分

50%

4000元<医疗费用≤50000元部分

70%

对来我院住院的

开封市以外的患者执行省级定点医院标准

2000

2000元<医疗费用≤7000元部分

45%

7000元<医疗费用≤50000元部分

65%

住院费用较高患者的补偿标准

50000元<医疗费用≤80000元部分

80%

医疗费用>80000元部分

90%

2016年河南省新农合报销上限:普通病报销20万元封顶。二次重大疾病保险30万元封顶。

二、管理指标:

1、次均费用增长是不超过市级5%、省级3%,次均费用及日均床日费用不超过3%。次均费用超出部分的新农合补偿费用新农合基金不予支付,由医院全额承担。超出控制标准的次均费用不作为下年度控制基数。

2、药品自费率不得超过总药费5%

3、目录外诊疗费用所占比例不得超过诊疗总费用的15%(意为诊疗费用自费率不得超过总诊疗费15%),住院总费用中医用耗材占比不得超过上年度。

4、MRICT、彩色多普勒等大型仪器检查阳性率70%以上。

5、出院带药限不超过7天、5种,精神科病人可在不违反规定的前提下适当延长。。

6、2015年三、四级手术量比例不得低于2014年,2016年不得低于上年度。

7、控制非正常转诊率,非正常转诊率不得低于上年度2014年,2016年不得低于上年度。。

8、三级医院甲类药品费用占比不得低于药品总费用的30%

 

三、常见病定额补偿政策:

符合条件的参合人员原则上应在县、乡级定点医疗机构住院治疗,坚持到市级及以上医疗机构就医的,县级定点医疗机构不再为其出具转诊证明,经统筹地区新农合经办机构备案(在即时结报医院住院的同时办理电子转诊)后,出院时按规定的定额标准予以补偿,且在市级及以上医疗机构住院发生的自付部分费用不能纳入新农合大病保险保障范围。

各级定点医疗机构要严格履行告知义务。符合定额补偿条件的参合人员选择内窥镜手术等费用较高治疗方法,或到市级及以上医疗机构住院的,定点医疗机构应履行告知义务,并要求患者或其家属在《知情同意书》相关统一使用内窥镜技术的栏目签字同意,收治医院未按规定要求患者签署知情同意书的,其新农合补偿费用由医疗机构承担。

定额补偿标准高于实际住院费用时,按患者实际发生住院费用补偿。孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策(如降消等)再执行定额补偿政策。

四、重大疾病保险政策(二次报销补偿政策):

1、基本政策须知:新农合大病保险实行省级统筹,新农合大

病保险资金由新农合基金支付,不再额外向农村居民收取费用,新农合大病保险保障对象为我省当年参合人员。

大病保险不予支付的是:自费药品及自费诊疗费用、25种常见病种定额报销后的自付费用、按病种付费的重大疾病病种超出限额(定额)标准应由医疗机构承担的费用、意外伤害患者医疗费用。

2、二次报销费用与基本医疗一起实行即时结报。

3、起付线、补偿比例及封顶线。2014年度,大病保险起付线为1.5万元,1.5—5万元(含5万元)部分按50%的比例给予补偿,5万元—10万元(含10万元)部分按60%的比例给予补偿,10万元以上部分按70%的比例给予补偿,年度内补偿封顶线为30万元。

4、年度内,参合患者(含多次住院参合患者)只支付一次新农合大病保险起付线。

5、病历检查;抽取上一结算月新农合大病保险补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的部分病历进行复核,复核病历数应不低于大病保险补偿总数的20%

 

 

五、有限价的重大疾病病种政策:

1、初诊申请。参合患者在县级或县级以上医疗机构初诊符合重大疾病救治条件的,到县区合管办提出申请,填写《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表》(一式三份)。县区医院无条件治疗的,应在《河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表》上签署转诊转院意见,《审批表》有县区医院转诊转院意见并盖章的符合正常转诊。重大疾病住院患者因急诊无法进行正常审批的,可先到救治医院住院治疗,由救治医院开具急诊证明,

并在3个工作日内补办审批手续。

2、转诊:重大疾病患者未办理正常审批转诊手续直接到省、市级救治医院住院治疗的,新农合基金按规定比例降低20个百分点予以补偿。定点医疗机构应履行告知义务,并要求患者或其家属在《知情同意书》相关栏目签字同意,

3、退出:符合疾病救治条件者,一律纳入重大疾病保障病种管理,不纳入或中途退出者均计为变异病例。省、市、县三级定点医疗机构各保障病种的变异率分别不得超过25%20%15%

4、报销:重大疾病救治实行按病种限额付费,新农合按照规定比例对限额内的实际医疗费用按规定的补偿比例予以补偿,不设起付线,不受新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。其医疗费用医疗费用超出限额标准的,超出部分的新农合补偿费用由医疗机构承担,其余费用由患者自付。

5、重大疾病除外范围:

1)大疾病患者不在救治医院治疗,或采取非方案规定的治疗方法发生的医药费用,按统筹地区现行补偿方案进行补偿,不列入重大疾病保障范围。

2)参合年度内,重大疾病住院患者同一种疾病限享受一次本方案规定的重大疾病保障政策(方案另有规定的除外),再次住院发生的医药费用,按统筹地区现行补偿方案进行补偿。

3)患者自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径管理的,按统筹地区现行补偿方案予以补偿。

 

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